Словарь терминов

ГЕПАТИТ С — Hepatitis С - инфекция, вызванная вирусом гепатита С; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным переходом в цирроз и первичный рак печени. Ранее гепатит С обозначали термином "Гепатит ни-А, ни-В, передающийся парентерально" или "Гепатит ни-А, ни-В, формирующий в цитоплазме гепатоцитов филаментозные структуры". Гепатит С, подобно гепатиту В, как инфекция, имеет повсеместное, но неравномерное распространение. Считается, что в мире проживает, как минимум, 500 миллионов человек, инфицированных ВГС. В США количество инфицированных составляет 3875000 человек. В России их число может приближаться к 5 миллионам. Заболевание гепатитом С может протекать в острой и хронической форме. В структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами острый гепатит С в среднем по России составляет 9,4% (1997 год). Официальная регистрация острого гепатита С начата с 1994 года. За это время показатели заболеваемости (на 100 тыс.) возросли с 3,2 до 9,04 в 1997 г. (13383 заболевших), достигая в некоторых регионах страны 11-20 (Западная и Восточная Сибирь, Урал). Максимальные показатели регистрируются в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет, составляя 20-60 на 100 тыс. данной возрастной группы, а в некоторых городах России достигая 60-140. Однако необходимо учитывать, что реальное число заболевших острым гепатитом С в 3-6 раз превышает данные официальной статистики. По данным Центра по контролю за заболеваемостью (г. Атланта) в 1995 г. в США острым гепатитом С заболело 28000 человек, из них у 8400 заболевание было клинически выражено. В 80-е годы (до внедрения в службу переливания крови тестов выявления анти-ВГС) ежегодно заболевало до 175 тысяч человек (показатель заболеваемости 12-18 на 100 тыс. человек). В эти годы в Западной Европе и Японии заболевало 170-350 тысяч человек. Одной из основных характеристик гепатита С является частая хронизация. Считается, что 60-70% острого гепатита С заканчиваются развитием хронического гепатита. В последние годы произошло резкое увеличение числа случаев хронического гепатита С, что привело к изменению этиологической структуры хронических гепатитов. На долю гепатита С приходится около 40%. Так, по данным белорусских исследователей, если в 1983-1989 гг. менее 5% случаев можно было ассоциировать с ВГС, то в 1990-1997 гг. более 40%. Отсутствие в России официальной регистрации хронического гепатита С не позволяет полностью оценить уровень распространения этого гепатита. Однако данные, полученные в отдельных регионах страны (например, в г. Санкт-Петербурге в 1996 г. показатель заболеваемости хроническим гепатитом С в возрастных группах 15-19 лет и 20-29 лет составлял 28,8 и 18,3 на 100 тыс. человек соответственно), указывают на важность этой инфекции для практического здравоохранения. Летальные исходы при остром гепатите С встречаются редко. Однако, по данным Европейского комитета по профилактике вирусных гепатитов, гепатит С, по причине смертности среди больных с хроническим поражением печени занимает второе место, уступая только хроническому алкоголизму. Например, в США начиная с 1995 года количество смертей, связанных с ВГС, оценивается в 9-10 тысяч ежегодно. О широте распространения гепатита С свидетельствует и частота выявления антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) среди населения различных стран мира. Исследования сывороток крови, полученных от "первичных" доноров и беременных женщин выявили, что частота выявления анти-ВГС в странах Западной Европы 0,1-1,6%; в США -0,5-1,5% (в некоторых группах населения достигает 3% и выше); в странах Восточной Европы и Азии 1,5-4%; в странах Африканского континента - 4-10% и выше, так, среди египтян, проживающих в Саудовской Аравии частота их выявления 25%. В качестве общей закономерности выявления анти-ВГС, характерной для всех регионов мира, может быть отмечено постепенное увеличение процента их обнаружения в более старших возрастных группах.. Например, среди жителей Северной Италии частота выявления анти-ВГС в возрастной группе - 18-29 лет - 1%, а 50-59 лет - 9,9%. В Российской Федерации частота выявления анти-ВГС среди "здорового" населения регистрируется неравномерно. Если в Центральном, Северо-западном регионе и Волго-Вятском районе она составляет 0,7-1,2%, то в Восточно-Сибирском и Дальневосточном регионе страны - 1,6-5,6%. Исследования РНК ВГС методом ПЦР сывороток крови, полученных от лиц с наличием анти-ВГС, регистрируют у 2/3 позитивный результат независимо от региона их проживания. Рост заболеваемости острым гепатитом С, высокие показатели хронического гепатита С и высокий процент выявления анти-ВГС среди "здорового" населения и групп повышенного риска инфицирования позволяют утверждать о "скрытой эпидемии" гепатита С. Патогенез гепатита С изучен недостаточно. Вирус, проникая непосредственно в кровь, попадает в печень , где происходит его репликация. При помощи метода флюоресцирующих антител антиген вируса гепатита С удается идентифицировать в цитоплазме гепатоцитов у экспериментально зараженных шимпанзе и больных хроническим гепатитом С. До сих пор окончательно не решен вопрос, каков основной механизм повреждения гепатоцитов. Предлагается два объяснения. Одно из них делает упор на непосредственное повреждение гепатоцита вирусом. В качестве обоснования этого утверждения приводятся следующие факты: характерная гистологическая картина (дольковый гепатит с перипортальным некрозом); наличие корреляции между уровнем сывороточных трансаминаз и исчезновением из сыворотки крови РНК ВГС в результате интерферонотерапии. Кроме того, установлено, что белки ВГС могут индуцировать апоптоз. Второе объяснение связывает повреждение гепатоцитов со специфическим или неспецифическим иммунным ответом организма. В пользу этого могут быть приведены следующие факты: для хронического гепатита С характерно наличие в печени лимфоидных инфильтратов; существование пациентов с ВГС-виремией, но с нормальными показателями сывороточных трансаминаз, регистрируемыми длительное время; трансгенные мыши, экспрессирующие структурные антигены ВГС без разрушения гепатоцитов; наблюдение, что цитокины, продуцируемые CD4+ и CD8+ T-лимфоцитами, играют значительную роль в воспалении гепатоцитов. Кроме этого, высказывается предположение, что в поражении печени может играть роль повышенный уровень отложения железа в клетках печени. Не исключено, что оба процесса могут иметь место одновременно или с преобладанием одного или другого на разных стадиях инфекции. Ведущее место в длительной персистенции ВГС отводят высокой степени генетической изменчивости вируса, обеспечивающей ускользание вируса от иммунного пресса организма. В процессе инфекции происходит постоянное образование новых квазивидов вируса. Патоморфологически гепатит С характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. Вместе с тем, в отличие от гепатита В или А, а также гепатитов невирусной этиологии (алкогольного, лекарственного и др.), для гепатита, ассоциированного с переливанием крови (гепатит С), характерны такие гистологические признаки как: наличие в портальных трактах плотных лимфоцитарных агрегатов и фолликулов; интраваску-лярные синусоидальные инфильтраты лимфоцитов или гиперплазированных Купфферовских клеток при отсутствии выраженного некроза гепатоцитов в непосредственном окружении; измененный эпителий желчных протоков; жировая дистрофия. Вместе с тем, необходимо учитывать, что спектр повреждения печеночных клеток при гепатите С может быть чрезвычайно широк. В цитоплазме гепатоцитов у экспериментально зараженных гепатитом С шимпанзе удается выявить следующие ультраструктурные изменения: характерные тубулярные структуры: спиральносвернутые мембраны, образующиеся из пролиферата гладкого эндоплазматического ретикулума; кристаллы, составляющие 25-нм "частицы" в эндотелиальных клетках; сильно структурированные кристаллы. Однако следует заметить, что у больных гепатитом С людей подобные структуры не были обнаружены Заражение вирусом гепатита С восприимчивого организма приводит к развитию инфекции с острым течением. Острый гепатит С может протекать в желтушной и безжелтушной формах Считается, что на один случай заболевания с желтухой приходится, как минимум, пять-шесть случаев безжелтушного гепатита. Существует мнение о значительно более частом (до 95%) протекании острого гепатита С в безжелтушной форме, определяя тем самым широкое распространение этой инфекции. Данные об инкубационном периоде при гепатите С противоречивы. Считается, что средний инкубационный период от заражения до появления первых симптомов составляет 7 недель (3-20 недель). При массивном заражении при переливании крови или введении фактора VIII, инфицированного вирусом гепатита С, инкубационный период может быть значительно короче. Интервал от момента инфицирования до первого обнаружения РНК ВГС в сыворотке крови может составлять 1-2 недели. Экспериментальные заражения шимпанзе ВГС выявили, что некоторые сыворотки крови могут быть инфекционны для животных в разведении до 10 6 . Выделяют три основные фазы течения заболевания при ГС: острую, латентную и реактивации. Начало заболевания гепатитом С постепенное. В продромальном периоде отмечается умеренно выраженная интоксикация, основными симптомами которой могут быть: слабость, анорексия, тошнота, рвота и др. Так же, как и при гепатите В, могут быть зарегистрированы боли в суставах (15-20%). В большинстве случаев заболевание диагностируется только с момента появления желтухи. В желтушный период болезни показатели интоксикации организма регистрируются чаще, чем в продромальный период, однако, они менее выражены, чем при гепатите В. Более чем у 90% больных имеется гепатомегалия, а у 20-25% - спленомегалия. Средняя продолжительность желтушного периода заболевания составляет 10-20 дней. Уровень активности сывороточных аминотрансфераз может достигать 10-30-кратного уровня нормальных показателей. В большинстве случаев после появления желтухи происходит постепенное понижение концентрации АлАТ и АсАТ, вместе с тем у части больных (10-15%) может быть отмечено нарастание их активности. Концентрация аминотрансфераз и билирубина в крови пациентов меньшая, чем при гепатитах А и В. У одной трети пациентов, больных острым гепатитом С, отмечается волнообразное течение заболевания с периодическими подъемами уровня трансаминаз. Клинически гепатит С протекает значительно легче, чем гепатит В. Случаи фульминантного гепатита этиологически связанные с вирусом гепатита С, встречаются редко, более того, считается, что они возникают чаще при суперинфицировании носителей вируса гепатита В и у больных циррозом печени иной этиологии. Фульминантный гепатит С зарегистрирован у пациентов после пересадки печени , получавших массивную иммуносупрессивную терапию. Возможно три варианта завершения острого гепатита С, которые могут быть расценены как: - выздоровление; у 20% пациентов происходит нормализация уровня сывороточных трансаминаз, регистрируемая не менее 6-12 месяцев с исчезновением РНК ВГС и анти-ВГС; - формирование носительства ВГС. Как и при выздоровлении, у 20-30% переболевших происходит нормализация уровня сывороточных трансаминаз с наличием анти-ВГС и персистенцией РНК ВГС. Существует обоснованное мнение, что эти пациенты должны быть отнесены к больным хроническим гепатитом С с небольшой активностью патологического процесса. Часто при "случайном" обследовании на наличие анти-ВГС регистрируется позитивный результат у лиц без клинико-биохимических показателей заболевания. Комплексное динамическое наблюдение, проведенное Американским Красным Крестом, за почти 300 донорами крови с наличием анти-ВГС, выявило, что только у 17% в течение всего срока наблюдения регистрировали показатели АлАТ в пределах нормы. При морфологическом исследовании ткани печени у всех доноров с наличием РНК ВГС был зарегистрирован хронический гепатит; - развитие хронического гепатита. Он регистрируется у 60- 70% переболевших острым гепатитом. Причем его развитие не зависит от тяжести течения острого заболевания. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно. В течение нескольких лет нарастает активность патологического процесса и фиброза печени. Показатели активности сывороточных трансаминаз в пределах нормы или незначительно повышены. Показатели синтетической функции печени (количество общего белка и альбумина) в пределах нормы, вплоть до развития цирроза печени. В этот период, продолжительность которого может быть 15-20 лет, пациенты, чаще всего, не считают себя больными При этом часто РНК ВГС циркулирует в низкой концентрации. Несмотря на успехи в изучении молекулярной биологии ВГС, окончательно объяснить причины частого развития хронического гепатита С не удалось. Считают, что ведущая роль, также как и в развитии длительной персистенции ВГС, принадлежит изменчивости вируса, а также иммунным особенностям каждого индивидуума. Небольшая концентрация ВГС является недостаточной для стимуляции клеточного иммунного ответа организма. К факторам, определяющим развитие хронического гепатита, может быть отнесен возраст заболевшего острым гепатитом С. У лиц старших возрастных групп чаще развивается хронический гепатит и интенсивней происходит его прогрессия в цирроз печени по сравнению с более молодыми пациентами. Четкой зависимости между путем инфицирования вирусом гепатита С и частотой развития хронических форм заболевания не зарегистрировано. У большинства больных хроническим гепатитом С в течение длительного периода времени заболевание имеет бессимптомное течение. В 55-60% случаях регистрируются печеночные проявления заболевания. К ним относят: незначительное увеличение печени, повышение активности сывороточных трансаминаз (в 2-3 раза), сменяющиеся периодами их нормализации. В период клинически выраженных симптомов заболевания больной отмечает утомляемость, вялость, недомогание, снижение трудоспособности, плохой сон, чувство тяжести в правом подреберье. В 40-45% случаев регистрируют внепеченочные проявления заболевания. Считают доказанным, что смешанная криоглобулинемия ассоциирована с хроническим гепатитом С. Она регистрируется в 42-96% случаев, а у 10-42% имеет клинические проявления: слабость, атралгия, пурпура, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В состав криопреципитата могут входить РНК ВГС, антитела к белкам кодированных структурной и неструктурной частью генома ВГС. В качестве других внепеченочных проявлений хронической ГС-инфекции рассматривают: эндокринные (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото); гематологические (идеопатическая тромбоцитопения, неходшинская В-лимфома, апластическая анемия и др.); поражение слюнных желез и глаз (лимфоцитарный сиалоаденит, язвы роговицы Мооren, увеит); кожные (поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, узловатая эритема и др.); нейромышечные и суставные (миопатический синдром, синдром Гийена-Барре и др.); почечные (гломерулонефрит); аутоиммунные (узелковый периартериит, синдром Бехчета и др.). В большинстве случаев внепеченочные проявления регистрируются у пациентов, склонных к аутоиммунным реакциям. В настоящее время принято считать инфицирование вирусом гепатита С причиной развития гепатоклеточной карциномы. Несмотря на то, что механизм этого влияния не выяснен, общая схема развития карциномы состоит из последующих этапов: острый гепатит С - хронический гепатит - цирроз - гепатоклеточная карцинома. Подтверждением взаимосвязи ВГС и первичного рака печени являются данные эпидемиологических и молекулярнобиологических исследований. К первым из них относят повышенную частоту выявления анти-ВГС среди больных с гепатоклеточной карциномой (в Южной Европе и Японии - 60% и 80% соответственно). Результаты серо-эпидемиологических исследований в различных регионах мира позволили прийти к выводу, что ВГС в таких странах, как Япония и США, играет большую роль в развитии гепатоклеточной карциномы, чем в странах Африки (южнее Сахары) и Юго-Восточной Азии, где ведущая роль в возникновении этого процесса принадлежит ВГВ. Применение ПЦР-анализа позволило выявить РНК ВГС в опухолевой ткани у пациентов с раком печени. В отличии от ГВ при гепатите С не происходит интеграции нуклеиновой кислоты в геном раковой клетки. Считают, что хронический гепатит С и цирроз печени, ассоциированный с ВГС, является пусковым механизмом развития опухоли печени. Однако данные о наличии ассоциированных с ВГС случаев гепатоклеточной карциномы в отсутствии хронического гепатита позволяют рассматривать непосредственную роль вируса в канцерогенезе. К факторам, способствующим развитию гепатоклеточной карциномы, относят коинфекцию ВГВ и ВГС, а также хроническое употребление алкоголя. Прогресс в изучении, диагностике и профилактике гепатита С стал возможен после разработки диагностических тест-систем для выявления: антител к белкам, кодированным различными зонами РНК ВГС; антигенов вируса и РНК ВГС. В 1989 году группа исследователей, работающая на фирме "CHIRON Corporation", осуществила клонирование РНК ВГС и получила иммунореактивные олигопептиды, вступающие в реакцию с антителами, циркулирующими в крови больных и переболевших острым гепатитом С и носителей ВГС. В качестве антигенов используют белки, кодированные структурной и неструктурной зоной РНК ВГС, полученные при помощи рекомбинантной технологии или синтеза. Эти белки адсорбируют на полистироловом носителе. После взаимодействия антигенов с исследуемыми анти-ВГС наличие последних тестировали при помощи меченных антител против IgG человека. К настоящему времени разработаны четыре поколения диагностических тест-систем для выявления анти-ВГС в иммуноферментном анализе: Диагностикумы первого поколения: В качестве антигенов были использованы белки, кодированные зоной NS3 и NS4, обозначенные 5-1-1 и с 100-3. Диагностикумы второго поколения: К белкам, использованным в диагностикумах первого поколения, дополнительно добавлены белки, кодированные С - зоной РНК ВГС (с22-3), а также зоной NS3 (с200 и сЗЗс). Диагностикумы третьего поколения: Помимо белков, применяемых в диагностикумах второго поколения, в диагностический препарат был введен белок, информация о котором находится в зоне РНК ВГС NS5. На вопрос о необходимости введения этого белка в диагностические препараты нет однозначного ответа. По мнению некоторых исследователей, отсутствие сывороток крови с наличием изолированных антител к белкам, кодированных зоной NS5, делает ненужным его использование в диагностическом препарате. Диагностикумы четвертого поколения: Если препараты предыдущих поколений были сконструированы на основе рекомбинантных или синтетических белков, то в диагностикумах четвертого поколения в одном препарате объединили белки, полученные этими двумя способами. Применение диагностикумов третьего поколения позволило сократить время первого выявления анти-ВГС в процессе острой инфекции. Если с помощью диагностикумов первого и второго поколений первый позитивный результат регистрировали на 16 и 10 неделе заболевания, с диагностикумами последующих поколений - начиная с 2-3 недели. Их внедрение в службу переливания крови позволило резко сократить число случаев посттранфузионного гепатита С. Частота выявления анти-ВГС среди РНК ВГС позитивных образцов при помощи диагностикумов первого, второго и третьего поколений соответственно составляет 70-80%; 92-95% и 97%. По расчетам американских исследователей риск инфицирования гепатитом С при переливании крови в США составляет 1-103000. Столь высокий уровень предотвращения контаминации крови вирусом гепатита С обеспечивается высокой чувствительностью применяемых для выявления ВГС диагностических тест-систем. Вместе с тем некоторое количество сывороток крови, содержащих вирус гепатита С, не удается выявить самыми современными диагностикумами, применяемыми для выявления анти-ВГС. ИФА- наиболее часто применяемый метод выявления анти-ВГС в службе переливания крови и клинической диагностике. Кроме этого, для выявления антител ограниченно применяют латексагглютинационный тест и бесприборные методы их детекции. При определении анти-ВГС в некоторых случаях регистрируется ложнопозитивная реакция. В некоторых группах больных их частота может быть повышена, например, у пациентов с алкогольным поражением печени и аутоиммунным гепатитом. Причем у этих пациентов частота регистрации ложнопозитивных результатов коррелирует с уровнем гиперглобулинемии. Ложно-позитивные результаты могут быть связаны с неправильным хранением исследуемых образцов и их возможной контаминацией. Для разграничения ложнопозитивных образцов от образцов, действительно содержащих антитела к вирусу гепатита С, разработаны дополнительные ("Supplemental") тесты. При этом большинство фирм используют рекомбинантный иммуноблотинг. Например РИБА-тест. На нитроцеллюлозной мембране адсорбируются в виде отдельных полос антигены, кодированные различными зонами РНК ВГС. Взаимодействие антител с антигенами проявляется с помощью меченных ферментом антител против IgG человека с последующей детекцией при помощи субстратного комплекса. Полученные результаты оцениваются визуально или при помощи сканера, позволяющего количественно оценить интенсивность полос. Расценивают результат реакции как позитивный, неопределенный и негативный. Проведение подтверждающего теста является обязательным условием получения достоверного результата. Помимо иммуноблота, в качестве дополнительных тестов также используют диагностические препараты для выявления анти-ВГС, направленных против конкретных белков, кодированных различными зонами РНК ВГС. Для чего на поверхность полистироловых шариков, планшетов или иных носителей изолированно адсорбируют отдельные белки или пептиды с последующей детекцией прореагировавших с ними антител. Полученные данные о спектре циркулирующих антител к ВГС применяют для характеристики заболевания, установления фазы и прогноза заболевания. Для выявления анти-ВГС класса IgM разработаны и промышленно выпускаются иммуноферментные диагностические препараты. Так, Нижегородской фирмой "Диагностические препараты" выпускается диагностикум для выявления IgM антител, направленных против белка с22 (ядерный антиген ВГС). Анти-ВГС IgM удается выявить как при остром, так и хроническом гепатите С. Зарегистрирована корреляция между присутствием анти-ВГС класса IgM с активностью патологического процесса в печени и наличием РНК ВГС. Непосредственное определение антигенов ВГС до сих пор не нашло широкого применения в практическом здравоохранении. В сыворотке крови больных острым и хроническим гепатитом С антигены вируса могут циркулировать в крайне низких концентрациях. Вместе с тем, проведение лизиса форменных элементов крови и применение диагностикумов, сконструированных на основе моноклональных антител, позволяет определять антигены при остром и хроническом гепатите С. Применение метода флюоресцирующих антител позволяет определять антигены вируса гепатита С в гепатоцитах, полученных при биопсии или аутопсии печени. Выявление РНК ВГС считается "золотым" стандартом в диагностике гепатита С и подтверждением позитивных результатов выявления анти-ВГС. В настоящее время для индикации РНК ВГС используется полимеразная цепная реакция в качественном и количественном варианте. Диагностические препараты для ее проведения промышленно выпускаются несколькими западными фирмами. Кроме того, в некоторых лабораториях и фирмах России проводится лабораторное изготовление диагностикума, который используется в клинической практике. Теоретически метод ПЦР для выявления РНК ВГС обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако, на практике могут быть зарегистрированы ложнопозитивные и ложнонегативные результаты, которые, прежде всего, могут быть связаны с контаминацией исследуемых образцов и технологическими ошибками. Вместе с тем, часто обнаружение РНК ВГС служит критерием назначения или отмены интерферонотерапии. РНК ВГС можно определять в мононуклеарных клетках крови и в печеночной ткани. Виремию, регистрируемую по обнаружению РНК ВГС, отмечают через одну-две недели после заражения, незадолго до повышения уровня сывороточных трансаминаз. Определено три варианта вирусемии: транзиторная (при остром гепатите С с выздоровлением) - появляющаяся на короткий срок с последующей элиминацией вируса; персистирующая (на фоне хронического гепатита) - на протяжении нескольких лет регулярное выявление РНК ВГС; возвратную - после выявления вируса в начале заболевания и последующего исчезновения через несколько месяцев отмечается повторное выявление РНК ВГС. При остром гепатите С первым серологическим маркером инфекции является РНК ВГС (рис. 15). В начале заболевания она может выявляться изолированно. Обычно при помощи тест-систем 3-го и 4-го поколения анти-ВГС удается определить в первые 2-3 недели острого периода заболевания. Время их первичного выявления зависит от особенностей иммунной системы больного, а также от чувствительности примененного диагностического препарата. Изучение спектра анти-ВГС определило, что первыми из них удается выявить анти-ВГС с22 и сЗЗс. Антитела против белков, кодированных зоной NS5, также могут присутствовать в ранней фазе заболевания. Позитивный результат тестирования анти-ВГС регистрируется не раньше 30-90 дня от начала болезни. В случае выздоровления антитела класса IgM обычно исчезают в течение первых двух месяцев. Антитела класса IgG удается регистрировать на протяжении последующих четырех-восьми лет. За это время их титры постепенно снижаются до уровня недоступного для выявления с помощью существующих методов детекции. При развитии хронического гепатита С антитела класса IgG и РНК ВГС выявляются постоянно. Лишь у незначительного числа пациентов с хроническим гепатитом С может быть выявлена РНК ВГС при отрицательной реакции на анти-ВГС. В латентную фазу заболевания, при которой происходит длительное персистирование ВГС без ярко выраженных клинических проявлений регистрируются низкая концентрация РНК ВГС и отсутствие анти-ВГС IgM. В отличие от латентной фазы гепатита С, в фазе реактивации оба маркера циркулируют в высокой концентрации, тем самым свидетельствуя об активной репликации ВГС. Определение анти-ВГС IgM в процессе лечения больных хроническим гепатитом С может быть использовано как один из прогностических показателей эффективности проводимой терапии. Их исчезновение после начала лечения может указывать, что лечение будет эффективно. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что гепатит С имеет близкие характеристики с инфекциями, передающимися через кровь. Источниками вируса являются больные всеми формами острого и хронического гепатита С, а также вирусоносители. Наиболее часто острым гепатитом С болеют лица в возрасте 15-29 лет (около 80% заболевших). Заражение гепатитом С может реализоваться через искусственные и естественные пути передачи инфекции. При искусственном пути вирус попадает в кровь человека при гемотрансфузиях или парентеральных манипуляциях (инъекции, аборты, прививки, стоматологические процедуры и т. д.). Лица с повышенной частотой гемотрансфузий и парентеральных вмешательств составляют группы повышенного риска инфицирования: больные, получающие лечение хроническим гемодиализом; больные гемофилией; наркоманией, особенно употребляющие наркотики внутривенно; лица, находящиеся в местах заключения . Подтверждением широкого распространения гепатита С среди лиц, входящих в эти группы, является повышенная частота выявления анти-ВГС, которая во много раз (5-50 раз) превосходит процент выявления антител среди "здорового" населения. К группе повышенного риска инфицирования относят и медицинских работников, имеющих контакт с кровью (например, сотрудники отделений гемодиализа). Анализ путей передачи вируса гепатита С выявил изменение их структуры. В начальный период изучения этой инфекции, до внедрения в службу переливания крови тестов для определения анти-ВГС, большую часть (50% и выше) занимали случаи заражения при переливании крови, контаминированной ВГС. В последние несколько лет в России и других странах количество посттранфузионного гепатита С резко уменьшилось. В то же время количество случаев, связанных с приемом наркотических препаратов, резко возросло, составляя в некоторых регионах 50-70%. Естественные пути передачи ВГС реализуются через кровь и в меньшей степени посредством других биологических жидкостей организма. РНК ВГС может быть обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкости. Условиями, способствующими передаче вируса, являются физиологические акты (роды, менструации, сексуальный контакт), травмы и повреждения кожи и слизистых в быту и на производстве. Передача ВГС происходит половым путем , однако по сравнению с гепатитом В распространение гепатита С происходит менее интенсивно. Косвенным показателем распространения гепатита С этим путем является более высокая частота выявления анти-ВГС среди проституток, больных венерическими заболеваниями и гомосексуалистов. Степень инфицирования этих групп населения зависит от числа половых партнеров и сопутствующей ВИЧ-инфекции. Анализ распространения ВГС в семейных очагах ВГС- инфекции выявил, что наиболее интенсивное его распространение регистрируется среди половых партнеров. Риск заражения мужа или жены возрастает с увеличением продолжительности их брака- Выявлено, что частота обнаружения анти-ВГС выше у женщин, контактирующих с мужчиной, имеющим ВГС, чем у мужчин, вступающих в половой контакт с женщиной с наличием РНК ВГС. Вместе с тем, считается, что половая передача ВГС реализуется менее интенсивно, чем при гепатите В. Вопросы, связанные с реализацией бытового (неполового) распространения гепатита С, не нашли окончательного решения. Так же, как и при гепатите В, заражение гепатитом С может реализоваться при помощи перинатальной передачи вируса от матери младенцу. Считается, что заражение ребенка может происходить редко (менее чем у 5% матерей) и только при высоких концентрациях ВГС у матери, или при сопутствующей ВИЧ-инфекции. Данные о заражении гепатитом С новорожденных детей, чьи матери были больны хроническим гепатитом С и имели анти-ВГС и РНК ВГС, свидетельствуют о возможности интранатального и постнатального инфицирования. Вопрос о трансплацентарной передаче возбудителя до сих пор окончательно не решен. Реализация перинатальной передачи ВГС на протяжении нескольких поколений встречается крайне редко. В настоящее время считают, что значимость естественных путей передачи ВГС в распространении инфекции невелика. Вместе с тем, в 40-50% случаев острого гепатита С, зарегистрированных в США, не удается выявить парентерального анамнеза и путь инфицирования остается не определенным. При гепатите С помимо спорадических случаев заболевания могут быть зарегистрированы и групповые- среди доноров крови и плазмы, среди больных различных терапевтических и хирургических стационаров. Так, в последние три года в России было зарегистрировано три крупные вспышки гепатита С, в которые было вовлечено от 36 до 72 больных, находящихся в терапевтических отделениях и детей закрытого детского учреждения. Возникновение вспышек гепатита С всегда связано с нарушением санитарно-эпидемического режима. Уменьшение широты распространения гепатита С и снижение уровня заболеваемости пытаются достичь с помощью методов неспецифической и специфической профилактики. К неспецифическим методам профилактики относят: внедрение одноразовых шприцев и другого медицинского инструментария, качественную стерилизацию, уменьшение числа переливаний крови, усиление противоэпидемического режима в медицинских учреждениях, повышение общего культурного уровня населения. Чрезвычайно важным разделом профилактики гепатита С является уменьшение частоты передачи ВГС при приеме наркотических препаратов. Социально-адаптированные информационные и другие программы профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции также направлены на снижение заболеваемости гепатитом С. Важным разделом профилактики полового пути передачи гепатита С является пропаганда гигиенических знаний и безопасного секса. Использование презервативов является надежным способом защиты от гепатита С. Вместе с тем, отсутствуют однозначные рекомендации о профилактике гепатита С для супружеских пар, когда один из партнеров является носителем вируса гепатита С или больным хроническим гепатитом С. Специфическую профилактику гепатита С, прежде всего, проводят в службе переливания крови, выявляя возможных вирусоносителей с наличием анти-ВГС и РНК ВГС. Основой данного направления профилактики является внедрение высокочувствительных и специфичных методов лабораторной диагностики гепатита С. Применение в службе переливания крови " суррогатных маркеров ", прежде всего, определение уровня активности АлАТ способствует снижению риска передачи вируса гепатита С. Снижение риска передачи ВГС через контаминированные препараты крови (например, VIII и IX фактор крови) достигается прогреванием (80 °С - в течение 72 часов), или же обработкой их различными химическими веществами (бета-пропиолактоном, три- (н- бутил)фосфатом, холатом натрия). Воздействие этих физических и химических факторов на возможно контаминированные препараты крови уменьшает риск распространения инфекции через них, Профилактика гепатита С при помощи препаратов гамма-глобулина человека с наличием анти-ВГС не рекомендуется. Это, прежде всего, обоснованно опасностью возможного наличия ВГС в таком препарате и данными, демонстрирующими неэффективность такой профилактики. В качестве профилактического мероприятия может быть использована интерферонотерапия, которая приводит к уменьшению или прекращению репликации ВГС у больных острым или хроническим гепатитом С, что в конечном счете ограничивает распространение инфекции. В настоящее время продолжаются интенсивные работы по созданию вакцины против гепатита С. Однако трудности, связанные с высокой изменчивостью вируса, не позволяют надеяться на ее создание в ближайшем будущем.