М.Г. Катц и Д.Л. Гербердинг "
Проблема профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, недавно подвергшихся риску инфицирования при половом контакте". 1998г.

 

М.Г. Катц, Д.Л. Гербердинг

 

Проблема профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, недавно подвергшихся риску инфицирования при половом контакте

Translated, with permission of the ACP - ASIM,

from: Katz M.H. and Gerberding J.L. The care of persons with recent sexual exposure to HIV. Ann Intern Med 1998; 128:306-12.

До недавнего времени лица, подвергшиеся риску инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) при половом контакте, редко сразу же обращались за медицинской помощью. Однако, уже доказана эффективность профилактического назначения антиретровирусной терапии после контакта с ВИЧ, связанного с профессиональной деятельностью, поэтому сейчас появилось мнение о целесообразности ранней профилактики ВИЧ-инфекции и в таких случаях. Вскоре можно ожидать увеличения числа обратившихся за медицинской помощью по поводу недавнего полового контакта с ВИЧ-инфицированным. Врачам следует использовать эту возможность для того, чтобы выявлять лиц с высоким риском сероконверсии и проводить обследование, лечение и консультации. Мы предлагаем подробную тактику ведения больных, недавно контактировавших с ВИЧ. Вначале следует определить наличие показаний к профилактической антиретровирусной терапии и при необходимости провести соответствующее лечение. Для этого определяют антитела к ВИЧ и проводят другие лабораторные исследования. Длительное наблюдение включает оценку побочных эффектов профилактической терапии и выявление признаков первичной ВИЧ-инфекции. Наиболее важная часть профилактических мероприятий - рекомендации врача по снижению риска инфицирования в дальнейшем. Общественные службы здравоохранения должны подчеркивать, что профилактическую антиретровирусную терапию следует применять только при неэффективности мер первичной профилактики, таких как исключение половых контактов, связанных с высоким риском инфицирования, и использование презервативов.

Ежегодно в США регистрируется около 41000 новых случаев ВИЧ-инфекции; примерно в половине из них заражение произошло половым путем [1]. До недавнего времени лица, подвергшиеся риску инфицирования ВИЧ при половом контакте, редко сразу же обращались за медицинской помощью. Однако, существует мнение о целесообразности ранней профилактики ВИЧ-инфекции [4-7], поскольку доказана эффективность назначения зидовудина после контакта с ВИЧ, связанного с профессиональной деятельностью [2, 3].

Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь (в том числе врачи отделений неотложной помощи), специалисты по заболеваниям, передающимся половым путем, должны знать, как обследовать, лечить и консультировать пациентов, недавно подвергшихся риску инфицирования ВИЧ при половом контакте. Во время первого посещения необходимо решить несколько задач (табл. 1). Во-первых, определить, показана ли данному пациенту профилактическая антиретровирусная терапия, и при необходимости предложить ему лечение. Во-вторых, провести тесты на ВИЧ, чтобы выяснить, показана ли пациенту длительная антиретровирусная терапия. И, наконец, принять меры по предотвращению инфицирования ВИЧ в дальнейшем [8, 9].

 

 

Таблица 1. Обследование лиц, недавно подвергнувшихся риску ВИЧ-инфицирования при половом контакте

Оценка риска передачи ВИЧ-инфекции      Подробное описание контакта с ВИЧ-инфицированным      Выявление факторов, повышающих риск передачи ВИЧ           Воспаление или инфекция           Язвенные поражения кожных и слизистых покровов           Кровотечение           Травмы или проникающие ранения           Употребление наркотиков или отсутствие презервативов      Использование любых методов контрацепции      Уточнение времени, прошедшего с момента полового контакта до обращения за       медицинской помощью Оценка вероятности наличия ВИЧ-инфекции у обследуемого      Уточнение результатов предыдущих тестов на антитела к ВИЧ      Выявление контакта с ВИЧ-инфицированными в течение 6 мес перед последним      отрицательным результатом      теста на антитела к ВИЧ      Выявление клинических признаков ВИЧ-инфекции Оценка вероятности наличия ВИЧ-инфекции у полового партнера      Если он никогда не обследовался на наличие ВИЧ           Выявление факторов риска ВИЧ-инфицирования (например, наркомания)      Если результат предыдущего теста на антитела к ВИЧ отрицателен           Уточнение времени, прошедшего с момента последнего отрицательного           результата теста на антитела к ВИЧ           Выявление факторов, сопряженных с повышенным риском ВИЧ-инфекции в           течение 6 мес перед последним           отрицательным результатом теста на антитела к ВИЧ      Если известно, что партнер инфицирован ВИЧ           Уточнение клинической стадии ВИЧ-инфекции           Определение уровня РНК ВИЧ в крови           Уточнение особенностей антиретровирусной терапии, которую получал партнер

 

 

Обоснование целесообразности проведения профилактической антиретровирусной терапии

после контакта с ВИЧ-инфицированным

 

В основе профилактического применения антиретровирусных препаратов лежит теория о том, что если начать лечение сразу после контакта с ВИЧ, то подавление локальной репликации вируса дает возможность иммунной системе уничтожить его. Нет прямых доказательств того, что профилактическое назначение антиретровирусной терапии после полового контакта с ВИЧ-инфицированным действительно предотвращает развитие заболевания. Тем не менее косвенным подтверждением тому могут служить эффективность профилактического лечения после контакта с ВИЧ, связанного с профессиональной деятельностью медицинских работников, и сходство иммунного ответа при проникновении ВИЧ через кожу и через слизистые оболочки [10-12].

Адрес для корреспонденции: Mitchell H. Katz, MD, 101 Grove Street, Room 308, San Francisco, CA 94102.

Выявление лиц, которым показана профилактическая антиретровирусная терапия

Чтобы определить, показана ли данному пациенту, обратившемуся за помощью профилактическая антиретровирусная терапия, нужно выяснить тип полового контакта (это позволяет оценить риск передачи ВИЧ), оценить вероятность ВИЧ-инфекции у пациента и его партнера, выяснить отношение пациента к безопасным половым контактам и время, прошедшее с момента контакта (см. табл. 1).

Риск передачи ВИЧ-инфекции

при различных типах половых контактов

 

В нескольких исследованиях оценивался риск передачи ВИЧ-инфекции после одного полового сношения в зависимости от его типа [13-15]. Вероятность инфицирования максимальна у пассивного партнера при анальном половом сношении без презерватива (от 0,008 до 0,032) [13]. При влагалищном половом сношении риск выше для партнерши (от 0,0005 до 0,0015), чем для партнера (от 0,0003 до 0,0009) [14-16]. Данные о вероятности инфицирования активного партнера при анальном половом сношении и данные о вероятности инфицирования при оральном половом сношении опубликованы не были, хотя сероконверсия в результате орального полового сношения доказана [17-19].

Даже когда средняя степень риска ВИЧ-инфицирования при определенном типе сношений известна, в каждом конкретном случае она может различаться. Иногда инфицирование происходит лишь после нескольких половых контактов, иногда же ВИЧ-инфекция вообще не развивается после множественных контактов [15, 16]. На вероятность передачи ВИЧ влияет целый ряд факторов, связанных с обоими партнерами [20].

 

Оценка вероятности наличия ВИЧ-инфекции у обследуемого

Профилактическое лечение назначается на основании предположения о том, что обследуемый пациент еще не инфицирован ВИЧ. Однако многим людям из группы высокого риска развития ВИЧ-инфекции никогда не проводились соответствующие исследования [21, 22], другие вступали в половые контакты, связанные с высоким риском передачи ВИЧ, в течение 6 мес перед последним отрицательным результатом теста. Поэтому при первом обращении к врачу следует провести тест на антитела к ВИЧ. При использовании обычных методов выявления ВИЧ в организме у большинства инфицированных антитела появляются через 4-6 нед после контакта с ВИЧ, а к 6 мес сероконверсия происходит почти у всех [23]. В случае недавних множественных контактов с ВИЧ следует определить уровень РНК ВИЧ в плазме крови [19]. Проведение обследования не должно препятствовать немедленному началу профилактического лечения. Ускоренные методы выявления ВИЧ высокочувствительны, но недостаточно специфичны для окончательной диагностики ВИЧ-инфекции [24, 25]. При обнаружении ВИЧ следует назначить одну из оптимальных схем антиретровирусной терапии, рекомендуемых для лечения острой или хронической ВИЧ-инфекции [26].

Оценка вероятности наличия ВИЧ-инфекции у полового партнера

Наличие ВИЧ-инфекции у полового партнера (источник инфекции) нельзя исключить, если он никогда ранее не проходил соответствующего обследования или вступал в половые контакты, связанные с риском инфицирования, в течение 6 мес перед последним отрицательным результатом исследования. Если партнер хочет обследоваться, можно начать профилактическую терапию, а в случае отрицательного результата теста на антитела к ВИЧ - прекратить ее. Если партнера нельзя найти или он не желает обследоваться, решение о назначении лечения следует принимать исходя из допущения, что он все же инфицирован. При этом следует учитывать его образ жизни и распространенность ВИЧ-инфекции в его окружении [1].

Если известно, что партнер инфицирован ВИЧ, принятию решения может помочь дополнительная информация о стадии заболевания и результатах последних определений уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Передача ВИЧ более вероятна на поздних стадиях болезни [2] и при высоком уровне РНК ВИЧ. Корреляция между титром вируса в плазме и в выделениях из половых органов непостоянна [27, 28], поэтому передача ВИЧ возможна даже в том случае, если у полового партнера - источника инфекции - уровень РНК ВИЧ ниже предела чувствительности существующих методов. Сведения о проводимой половому партнеру антиретровирусной терапии позволяют выявить случаи лекарственной устойчивости и соответственно скорректировать схему профилактического лечения, назначаемого обследуемому [29]. Лечение ВИЧ-инфицированного партнера должно включать консультации по предупреждению передачи инфекции в дальнейшем.  Не исключена передача ВИЧ во время изнасилования [30, 31], поэтому при наличии соответствующих показаний всегда следует рекомендовать профилактику ВИЧ-инфекции [32, 33].

 

Отношение обследуемого к безопасным половым контактам

Многие люди, тщательно соблюдающие меры предосторожности при половых контактах, все же могут случайно подвергнуться риску ВИЧ-инфицирования при разрыве презерватива, что происходит довольно часто (в 0,9-4,5% случаев) [34, 35]. С другой стороны, некоторые могут считать, что профилактическое лечение защищает от ВИЧ-инфицирования и позволяет им продолжать вести беспорядочную половую жизнь.

Между этими двумя крайностями существует много вариантов с различной степенью риска инфицирования. Например, наркоман может обратиться к врачу по поводу единичного полового контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ. Человек, ведущий беспорядочную половую жизнь со многими партнерами, не проверявшимися на наличие ВИЧ-инфекции, может обратиться по поводу контакта с партнером, о котором известно, что он инфицирован ВИЧ. Поскольку за то короткое время, в течение которого нужно начать профилактическую антиретровирусную терапию, трудно оценить отношение пациента к безопасным половым сношениям, лучше все-таки проводить такое лечение, разъясняя при этом и важность более безопасного полового поведения в будущем.

 

Показания к проведению профилактической антиретровирусной терапии после возможного контакта с ВИЧ

 

Мы рекомендуем проводить профилактическую антиретровирусную терапию после анального и влагалищного полового сношения с партнером, у которого наличие ВИЧ-инфекции уже подтверждено или весьма вероятно (табл. 2).

Кроме того, профилактическое лечение показано пассивному партнеру при фелляции, сопровождавшейся эякуляцией, хотя отсутствие данных о величине риска инфицирования ВИЧ при этом типе половых сношений затрудняет сравнение пользы и неблагоприятных эффектов профилактического лечения. Мы не рекомендуем профилактическое лечение после других типов половых контактов, таких как куннилингус или пассивная роль при фелляции, не сопровождавшейся эякуляцией, в отсутствие факторов, увеличивающих вероятность передачи инфекции (например, контакт с менструальной кровью). Профилактику следует назначать только в случае единичных контактов с ВИЧ, а также в тех случаях, когда обратившийся за медицинской помощью в дальнейшем желает вести более безопасную половую жизнь. Лечение должно быть начато в течение 72 ч после контакта с ВИЧ (ограничение, предлагаемое для контакта с ВИЧ, связанного с профессиональной деятельностью [6]).

 

Рекомендуемая схема

профилактической антиретровирусной терапии

 

До тех пор, пока не появятся дополнительные данные, следует применять схему, используемую после контактов с ВИЧ, связанных с профессиональной деятельностью (табл. 3) [36, 37], т.е. зидовудин и ламивудин в течение 4 нед.

Альтернативная схема лечения включает ставудин и диданозин, но доказательства эффективности при профилактическом назначении этих препаратов после контакта с ВИЧ имеются в настоящее время только для зидовудина. Дополнительное назначение ингибитора протеаз показано, если у заразившего партнера определяется высокая концентрация РНК ВИЧ (>50 000 копий/мл), поздняя стадия ВИЧ-инфекции, а также если он ранее принимал один или оба нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы, используемых в соответствии с основной или альтернативной схемой. Если партнер принимал много разных антиретровирусных препаратов, необходим индивидуальный подбор схемы лечения. Обязательно обращают внимание пациента на важность ее соблюдения.

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Показания к проведению профилактической антиретровирусной терапии после возможного контакта с ВИЧ

 

Высокая вероятность передачи ВИЧ      Пассивное или активное анальное половое сношение без презерватива      Влагалищное половое сношение без презерватива      Пассивное партнерство при фелляции, сопровождавшейся эякуляцией Половой контакт с ВИЧ-инфицированным или с партнером, относящимся к группе высокого риска инфицирования (наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, мужчины с бисексуальной ориентацией) Контакт с ВИЧ был единичным или обратившийся за медицинской помощью решил в дальнейшем вести более безопасную половую жизнь Пациент обратился к врачу в течение 72 ч после контакта с ВИЧ

 

Таблица 3. Рекомендуемые схемы профилактической антиретровирусной терапии и протокол обследования после контакта с ВИЧ

Основная схема      Зидовудин (по 200 мг внутрь 3 раза в сут или по 300 мг внутрь 2 раза в сут в течение 4 нед) в сочетании с ламивудином (по 150 мг внутрь 2 раза в сут в течение 4 нед) Альтернативная схема      Ставудин (по 40 мг внутрь 2 раза в сут в течение 4 нед) в сочетании c диданозином (по 200 мг внутрь 2 раза в сут при массе тела >60 кг или по 125 мг внутрь 2 раза в сут при массе тела <60 кг в течение 4 нед) При использовании любой схемы      можно дополнительно назначить ингибитор протеаз - нелфинавир (по 750 мг внутрь каждые 8 ч во время еды) или индинавир (по 800 мг каждые 8 ч натощак), если у заразившего партнера концентрация РНК ВИЧ в плазме крови  >50 000 копий/мл, поздняя стадия ВИЧ-инфекции либо он ранее принимал один или оба нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы, используемых в соответствии с основной или альтернативной схемой; срочно предложить проведение "аварийной" посткоитальной контрацепции  женщинам, которые ее не использовали       Выявление возможных последствий "сомнительного" полового контакта      Выявление антител к ВИЧ      Определение уровня РНК ВИЧ в плазме крови (если в течение последних 6 мес было несколько таких половых контактов)      Выявление антител к вирусу гепатита B      Выявление антител к вирусу гепатита C      Выявление гонореи, сифилиса и хламидиоза      Тест на беременность (при необходимости) Исходные лабораторные тесты для оценки показаний к проведению профилактической антиретровирусной терапии и ее последующего влияния      Полный клинический анализ крови      Определение функции печени      Определение функции почек

Из ингибиторов протеаз следует применять нелфинавир или индинавир. Больше данных накоплено о применении индинавира, однако, этот препарат нужно принимать натощак, что затрудняет соблюдение предписанной схемы лечения. К побочным эффектам индинавира относятся образование камней в мочевыводящих путях и другие симптомы поражения этой системы [38] (побочное действие можно свести к минимуму, если выпивать не менее 1400 мл жидкости в сутки). Нелфинавир часто вызывает диарею, которая поддается лечению препаратами, отпускаемыми без рецепта.

Некоторые специалисты по ВИЧ-инфекции в качестве стандартной предлагают трехкомпонентную схему профилактической антиретровирусной терапии. Мы считаем этот подход неоправданным, поскольку применение третьего препарата повышает риск развития побочных эффектов, усложняет схему (что затрудняет соблюдение предписаний врача) и увеличивает стоимость лечения. Хотя при использовании двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы репликация ВИЧ подавляется менее эффективно, чем при лечении тремя препаратами [39], последняя схема не всегда применима в качестве средства профилактики. В организме людей, давно страдающих ВИЧ-инфекцией, имеются миллиарды вирусов, тогда как сразу после полового контакта содержание ВИЧ очень небольшое, и поэтому для подавления его репликации достаточно одного препарата. Однако, если у пациента были множественные контакты с ВИЧ-инфицированным и он обратился за медицинской помощью в сроки, близкие к предельным (72 ч), концентрация ВИЧ может быть выше. Доказана передача штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину [40, 41], диданозину [42] и ламивудину [43], но если партнер не получал эти препараты, инфицирование такими штаммами ВИЧ исключено.

Исходные лабораторные тесты позволяют выявить отклонения от нормы, которые могут повлиять на выбор или дозу препаратов, а также дают возможность в дальнейшем следить за развитием побочных эффектов (см. табл. 3). Профилактическую терапию не следует откладывать до окончания обследования. Женщинам следует проводить тест на беременность. Если беременность подозревается или подтверждается, женщину следует предупредить о влиянии антиретровирусной терапии на плод. Единственный препарат, безопасность применения которого во время беременности (даже в I триместре) подтверждена, - зидовудин. У нас есть ограниченный опыт применения ламивудина и индинавира во II и III триместрах беременности. Женщинам, не применявшим никаких методов контрацепции, следует предложить "аварийную" (посткоитальную) контрацепцию [44]. Жертвам сексуального насилия требуются дополнительное обследование и консультации [45].

Людей, контактировавших с ВИЧ при половых сношениях, следует также обследовать на наличие других заболеваний, передаваемых половым путем, включая гепатит В, гепатит С, гонорею, сифилис и хламидиоз (см. табл. 3). Лечение этих заболеваний - эффективное средство профилактики ВИЧ-инфекции, поскольку некоторые из них способствуют передаче ВИЧ [46-48]. В отсутствие антител к вирусу гепатита В показана иммунизация [49].

 

Консультации и другие профилактические мероприятия

Обращение за медицинской помощью по поводу профилактического лечения после контакта с ВИЧ позволяет врачу проконсультировать лиц, относящихся к группе высокого риска ВИЧ-инфицирования. Хотя снижение этого риска в результате подобных консультаций не доказано, известно, что они способствуют изменению образа жизни [50, 51].

Консультации особенно важны в случае назначения профилактической антиретровирусной терапии. Пациенты могут пренебрегать мерами предосторожности из-за ложного чувства безопасности во время лечения (они чувствуют себя защищенными) или после его завершения (они считают, что при необходимости смогут пройти еще один курс).

Всех пациентов, независимо от наличия ВИЧ-инфекции, следует проконсультировать по поводу снижения риска инфицирования в будущем [8, 52-54]. Работа, проводимая в группе высокого риска ВИЧ-инфицирования, и практическое обучение применению средств безопасности более эффективны, чем просто распространение необходимой информации среди населения [55, 56]. Например, для человека, у которого контакт с ВИЧ был обусловлен разрывом презерватива, может оказаться полезным совет по выбору и правильному использованию презервативов. В ходе консультаций следует обсудить риск инфицирования при дальнейших половых контактах с заразившим партнером и с другими лицами. По возможности консультации должны быть постоянными [56, 59, 60], так как они эффективнее однократных бесед [57, 58]. Подобные консультации могут быть особенно полезны для женщин, которым нужно убедить партнеров в необходимости использования презервативов [56, 61].

Наркоманов следует направлять в специализированные лечебные учреждения [62]. Профилактическая антиретровирусная терапия наркоманам, использовавшим загрязненные иглы и шприцы [7], показана так же, как и лицам, подвергшимся риску инфицирования при половом контакте.

Оценка побочных эффектов профилактической терапии и диагностика первичной ВИЧ-инфекции

При повторных посещениях оценивают побочные эффекты медикаментозной терапии. Для этого следует повторно проводить общий анализ крови, определять активность ферментов печени, уровень амилазы (при лечении диданозином или индинавиром), уровень глюкозы (при лечении индинавиром или нелфинавиром) и выполнять анализ мочи (при лечении индинавиром). Исследование на антитела к ВИЧ проводят через 3 нед, 3 и 6 мес.

Пациента следует предупредить, что при появлении лихорадки, утомляемости, фарингита, сыпи и других симптомов острой ВИЧ-инфекции он должен обратиться к своему врачу [19, 63]. В настоящее время диагностике первичной ВИЧ-инфекции придается первостепенное значение, так как лечение, начатое в этот период, может уменьшить общую концентрацию ВИЧ в организме и отсрочить или предотвратить развитие иммунодефицита [19, 64, 65]. Своевременная диагностика позволит назначить длительный курс антиретровирусной терапии. Для острой фазы ВИЧ-инфекции характерны высокая концентрация ВИЧ [19, 63, 66] и высокая контагиозность [67]. Вовремя начатое лечение может уменьшить содержание ВИЧ в организме и таким образом снизить вероятность его передачи другим лицам [19, 68, 69].

Хотя современные методы позволяют выявить первичную ВИЧ-инфекцию уже через 10-14 дней после инфицирования, применяемый в настоящее время метод определения РНК ВИЧ с использованием разветвленной ДНК в 2-3% случаев дает ложноположительные результаты (D. Chernoff. Личное сообщение). При получении положительного результата, особенно если концентрация РНК ВИЧ очень низка, исследование следует повторить и подтвердить тестом на антитела к ВИЧ.

Стоимость лечения

Средняя стоимость препаратов при назначении двухкомпонентной схемы профилактической терапии составляет приблизительно 500 долларов США [70]. Дополнительное назначение ингибитора протеаз увеличивает ее еще на 500-600 долларов. Стоимость первичного и последующих визитов к врачу, включая выполнение лабораторных анализов, составляет около 600 долларов США [71].

Было показано [71, 72], что проведение профилактической терапии после полового контакта с ВИЧ экономически оправданно, особенно при высоком риске ВИЧ-инфицирования. Предельная эффективность затрат при профилактическом применении зидовудина после пассивного анального сношения с ВИЧ-инфицированным, составляет примерно      16 000 долларов США на один случай предотвращенной сероконверсии, а стоимость профилактического лечения мужчин после влагалищного полового сношения с ВИЧ-инфицированными женщинами, - примерно 1,7 млн долларов США на один случай предотвращенной ВИЧ-инфекции [71]. С помощью модели, в которой учитывалась стоимость препаратов и медицинского обслуживания при ВИЧ-инфекции, было установлено, что профилактическая терапия после пассивного анального сношения целесообразна с экономической точки зрения в тех случаях, когда вероятность наличия ВИЧ-инфекции у партнера составляет 0,5 и более [72]. Авторы этих двух экономических анализов высказали предположение, что эффективность профилактики после полового контакта с ВИЧ такая же, как и после контакта с ВИЧ, связанного с профессиональной деятельностью (79%). Однако с помощью модели, позволяющей оценить эффективность затрат на лечение после профессионального контакта с ВИЧ, было показано, что при вероятности сероконверсии, равной 0,005, профилактическая терапия экономически оправданна даже если его эффективность составляет всего 40% [73].

Хотя в ходе этих аналитических исследований была продемонстрирована экономическая целесообразность профилактичес-кого лечения после полового контакта с ВИЧ, основной вопрос заключается в том, кто будет за него платить, поскольку расходы общества могут стать непомерно высокими. Учитывая низкую частоту ВИЧ-инфицирования в результате однократного контакта с ВИЧ, 41000 новых случаев заболевания в год, регистрируемых в США [1], свидетельствует о поистине огромном количестве таких контактов. Неизвестно, какая часть всех контактировавших с ВИЧ лиц обратятся за медицинской помощью в течение установленных временных ограничений. Лица из группы высокого риска ВИЧ-инфицирования редко имеют личный страховой полис [74, 75], поэтому затраты на их лечение будут покрываться за счет государственных программ (таких как Medicaid) и местных отделов здравоохранения.

Повторные половые контакты с ВИЧ-инфицированными

Лица, повторно подвергающие себя риску инфицирования ВИЧ, создают сложные практические и этические проблемы. Даже те, кто решил вести более безопасную половую жизнь, могут периодически вновь возвращаться к старым привычкам [76, 77], но было бы несправедливо отказать им в лечении. Есть и такие, кто постоянно или эпизодически обращается за профилактическим лечением, чтобы продолжать или даже активизировать половые контакты, связанные с высоким риском ВИЧ-инфицирования. Таким людям в ходе консультации у врача следует объяснить, что профилактическая терапия эффективна не во всех случаях, при повторных контактах с ВИЧ вероятно развитие ВИЧ-инфекции. Врачи должны понимать, что любая антиретровирусная терапия сама по себе опасна для организма и не всегда эффективна, но не стоит вообще отказывать в помощи лицам, постоянно подвергающим себя риску ВИЧ-инфицирования; им скорее помогут другие меры - профилактические советы, консультации психиатра, психолога, нарколога.

Участие общественных служб здравоохранения

в профилактике после контакта с ВИЧ

 

До сих пор речь шла о благоприятном и неблагоприятном влиянии профилактической антиретровирусной терапии на отдельных лиц, обратившихся за медицинской помощью после полового контакта с ВИЧ. Однако, необходимо учитывать также влияние этой терапии на общество в целом. В частности, усилия по профилактике ВИЧ-инфекции могут оказаться напрасными, если люди начинают вступать в "сомнительные" половые контакты, полагая, что профилактическое лечение обеспечит им защиту от ВИЧ-инфекции. Чтобы повлиять на эту ситуацию, представителям здравоохранения следует вести широкую разъяснительную работу, подчеркивая, что наиболее эффективные способы профилактики передачи ВИЧ-инфекции половым путем - пользование презервативами и избегание половых контактов с лицами из группы высокого риска. И лишь в случае их неэффективности следует прибегать к профилактической антиретровирусной терапии.

Возможно также, что доступность такой терапии после полового контакта с ВИЧ повысит эффективность проводимой в настоящее время профилактической работы. Эта доступность будет способствовать тому, что лица из группы наиболее высокого риска ВИЧ-инфицирования начнут чаще обращаться за медицинской помощью, после первичных консультаций с врачом они могут стать участниками профилактических программ.

Выводы

Хотя эффективность профилактической антиретровирусной терапии после контакта с ВИЧ не установлена, различные мероприятия способствуют снижению численности группы риска ВИЧ-инфицирования [59, 60]. Врачи могут играть решающую роль в уменьшении числа новых случаев ВИЧ-инфекции, назначая профилактическое лечение и обращая особое внимание на дальнейшее предотвращение половых контактов с ВИЧ-инфицированными.

Литература

1. Holmberg S.D. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 large U.S. metropolitan areas. Am J Public Health 1996;86:642-54.

2. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood-France, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:929-33.

3. Cardo D.M., Culver D.H., Ciesielski C.A., Srivastava P.U., Marcus R., Abite-boul D., et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood: clinical and public health implications. N Engl J Med 1997;337:1485-90.

4. Voelker R. New HIV drugs cast in supporting roles. JAMA 1996;276:585.

5. Carpenter C.C., Fischl M.A., Hammer S.M., Hirsch M.S., Jacobsen D.M., Katzenstein D.A., et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996. Recommendations of an international panel. International AIDS Society-USA. JAMA 1996;276:146-54.

6. Gerberding J.L. Prophylaxis for occupational exposure to HIV. Ann Intern Med 1996;125:497-501.

7. Katz M.H., Gerberding J.L. Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use. N Engl J Med 1997;336:1097-100.

8. Makadon H.J., Silin J.G. Prevention of HIV infection in primary care: current practices, future possibilities. Ann Intern Med 1995;123:715-9.

9. Hearst N. AIDS risk assessment in primary care. J Am Board Fam Pract 1994;7:44-8.

10. Spira A.I., Marx P.A., Patterson B.K., Mahoney J., Koup R.A., Wolinsky S.M., et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 1996;183:215-25.

11. Pinto L.A., Landay A.L., Berzofsky J.A., Kessler H.A., Shearer G.M. Immune response to human immunodeficiency virus (HIV) in health care workers occupationally exposed to HIV-contaminated blood. Am J Med 1997;102(Suppl 5B):21-4.

12. Blauvelt A., Katz S.I. The skin as target, vector, and target effector organ in human immunodeficiency disease. J Invest Dermatol 1995;105(Suppl):122S-6S.

13. DeGruttola V., Seage G.R. 3d., Mayer K.H., Horsburgh C.R. Jr. Infectiousness of HIV between male homosexual partners. J Clin Epidemiol 1989;42:849-56.

14. Wiley J.A., Herschkorn S.J., Padian N.S. Heterogeneity in the probability of HIV transmission per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. Stat Med 1989;8:93-102.

15. Peterman Т.А., Stoneburner R.L., Allen J.R., Jaffe H.W., Curran J.W. Risk of human immunodeficiency virus transmission from heterosexual adults with transfusion-associated infections. JAMA 1988;259:55-8.

16. Downs A.M., De Vincenzi I. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;11:388-95.

17. Lifson A.R., O'Malley P.M., Hessol N.A., Buchbinder S.P., Cannon L., Rutherford G.W. HIV seroconversion in two homosexual men after receptive oral intercourse with ejaculation: implications for counseling concerning safe sexual practices. Am J Public Health 1990;80:1509-11.

18. Samuel M.C., Mohr M.S., Speed T.P., Winkelstein W. Infectivity of HIV by anal and oral intercourse among homosexual men. In: Kaplan E.H., Brandeau M.L., eds. Modeling the AIDS Epidemic: Planning, Policy, and Prediction. New York: Raven; 1994:423-38.

19. Schacker T., Collier A.C., Hughes J., Shea T., Corey L. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:257-64.

20. Royce R.A., Sena A., Gates W. Jr., Cohen M.S. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997;336:1072-8.

21. Berrios D.G., Hearst N., Coates T.J., Stall R., Hudes E.S., Turner H., et al. HIV antibody testing among those at risk for infection. The National AIDS Behavioral Surveys. JAMA 1993;270:1576-80.

22. Wortley P.M., Chu S.Y., Diaz T., Ward J.W., Doyle B., Davidson A.J., et al. HIV testing patterns: where, why, and when were persons with AIDS tested for HIV? AIDS 1995;9:487-92.

23. Horsburgh C.R. Jr., Ou C.Y., Jason J., Holmberg S.D., Longini I.M. Jr., Schable C., et al. Duration of human immunodeficiency virus infection before detection of antibody. Lancet 1989;2:637-40.

24. Spielberg F., Kassler W.J. Rapid testing for HIV antibody: a technology whose time has come [Editorial]. Ann Intern Med 1996;125:509-11.

25. Irwin К., Olivo N., Schable C.A., Weber J.T., Janssen R., Ernst J. Performance characteristics of a rapid HIV antibody assay in a hospital with a high prevalence of HIV infection. Ann Intern Med 1996;125:471

26. Carpenter C.C., Fischl M.A., Hammer S.M., Hirsch M.S., Jacobsen D.M., Katzenstein D.A., et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1997. Updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 1997;277:1962-9.

27. Liuzzi G., Chirianni A., Clementi M., Bagnarelli P., Valenza A., Cataldo P.T., et al. Analysis of HIV-1 load in blood, semen and saliva: evidence for different viral compartments in a cross-sectional and longitudinal study. AIDS 1996;10:F51-6.

28. Rasheed S., Li Z., Xu D., Kovacs A. Presence of cell-free human immunodeficiency virus in cervicovaginal secretions is independent of viral load in the blood of human immunodeficiency virus-infected women. Am J Obstet Gynecol 1996;175:122-9.

29. Mayers D.L. Prevalence and incidence of resistance to zidovudine and other antiretroviral drugs. Am J Med 1997;102(Suppl 5B):70-5.

30. Albert J., Wahlberg J., Leitner T., Escanilla D., Uhlen M. Analysis of a rape case by direct sequencing of the human immunodeficiency virus type 1 pol and gag genes. J Virol 1994;68:5918-24.

31. Claydon E., Murphy S., Osborne E.M., Kitchen V., Smith J.R., Harris J.R. Rape and HIV. Int J STD AIDS 1991;2:200-1.

32. Gostin L.O., Lazzarini Z., Alexander D., Brandt A.M., Mayer K.H., Silverman D.C. HIV testing, counseling, and prophylaxis after sexual assault. JAMA 1994;271:1436-44.

33. 1998 STD treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [In press].

34. Thompson J.L., Yager T.J., Martin J.L. Estimated condom failure and frequency of condom use among gay men. Am J Public Health 1993;83:1409-13.

35. Messiah A., Dart T., Spenser B.E., Warszawski J. Condom breakage and slippage during heterosexual intercourse: a French national survey. French National Survey on Sexual Behavior Group (ACSF). Am J Public Health 1997; 87:421-4.

36. Update: provisional Public Health Service recommendation for chemoprophy-laxis after occupational exposure to HIV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:468-80.

37. Public Health Service (PHS) statement on management of occupational exposures to HIV and recommendations for chemoprophylaxis after exposure. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [In press].

38. Корр J.B., Miller K.D., Mican J.A., Feuerstein I.M., Vaughan E., Baker C., et al. Crystalluria and urinary tract abnormalities associated with indinavir. Ann Intern Med 1997;127:119-25.

39. Deeks S.G., Smith M., Holodniy M., Kahn J.O. HIV-1 protease inhibitors. A review for clinicians. JAMA 1997;277:145-53.

40. Erice A., Mayers D.L., Strike D.G., Sannerud K.J., McCutchan F.E., Henry K., et al. Brief report: primary infection with zidovudine-resistant human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1993;328:1163-5.

41. Rubio A., Leal M., Pineda J.A., Caruz A., Luque F., Rey C., et al. Increase in the frequency of mutation at codon 215 associated with zidovudine resistance in HIV-1-infected antiviral-naive patients from 1989 to 1996 [Letter]. AIDS 1997;11:1184-6.

42. St. Clair M.H., Martin J.L., Tudor-Williams G., Bach M.C., Vavro C.L., King C.L., et al. Resistance to ddl and sensitivity to AZT induced by a mutation in HIV-1 reverse transcriptase. Science 1991;253:1557-9.

43. Conway В., Montessori V., Rouleau D., Montawer J.S., Frawsew S., Shil-lington A., et al. Primary lamivudine resistance in acute HIV infection [Abstract]. Proceedings from the International Workshop on HIV Drug Resistance Treatment Strategies and Eradication. St. Petersburg, Florida, 25-28 June 1997.

44. Trussell J., Ellertson C. Efficacy of emergency contraception. Fertility Control Reviews 1995;4:8-11.

45. 1993 sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42(RR-14):97-102.

46. Buchbinder S.P., Douglas J.M. Jr., McKirnan D.J., Judson F.N., Katz M.H., MacQueen K.M. Feasibility of human immunodeficiency virus vaccine trials in homosexual men in the United States: risk behavior, seroincidence, and willingness to participate. J Infect Dis 1996;174:954-61.

47. Chmiel J.S., Detels R., Kaslow R.A., van Raden M., Kingsley L.A., Brook-meyer R. Factors associated with prevalent human immunodeficiency virus (HIV) infection in the Multicenter AIDS Cohort Study. Am J Epidemiol 1987;126:568-77.

48. Eng T.R., Butler W.T., eds. The Hidden Epidemic: Confronting Sexually Transmitted Disease. Washington, DC: National Academy Pr; 1996.

49. Update: recommendations to prevent hepatitis В virus transmission-United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995;44:574-5.

50. Manley M., Epps R.P., Husten C., Glynn T., Shopland D. Clinical intervention in tobacco control. A National Cancer Institute training program for physicians. JAMA 1991;266:3172-3.

51. Fleming M.F., Barry K.L., Manwell L.B., Johnson K., London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1039-45.

52. Technical guidance on HIV counseling. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42(RR-2):11-7.

53. American Medical Association. A Physician Guide to HIV Prevention. Chicago: American Medical Assoc; 1996.

54. Chesney M.A., Lurie P., Coates T.J. Strategies for addressing the social and behavioral challenges of prophylactic HIV vaccine trials. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9:30-5.

55. Kamb M.L., Peterman T., Fishbein M., Grazlano S., Bolan G., Zenilman J., et al. Does HIV/STD prevention counseling work? Project Respect [Abstract]. Proceedings from the 1996 National STD Prevention Conference. Tampa, Florida. 9-12 December 1996.

56. DiClemente R.J., Wingood G.M. A randomized controlled trial of an HIV sexual risk-reduction intervention for young African-American women. JAMA 1995;274:1271-6.

57. Peterson J.L., Coates T.J., Catania J., Hauck W.W., Acree M., Daigle D., et al. Evaluation of an HIV risk reduction intervention among African-American homosexual and bisexual men. AIDS 1996;10:319-25.

58. Janz N.K., Zimmerman M.A., Wren P.A., Israel B.A., Freudenberg N., Carter R.J. Evaluation of 37 AIDS prevention projects: successful approaches and barriers to program effectiveness. Health Educ Q 1996;23:80-97.

59. Choi K.-H., Coates T.J. Prevention of HIV infection [Editorial]. AIDS. 1994;8:1371-89.

60. Kelly J.A., Murphy D.A., Sikkema K.J., Kalichman S.C. Psychological interventions to prevent HIV infection are urgently needed. New priorities for behavioral research in the second decade of AIDS. Am Psychol 1993;48:1023-34.

61. Kelly J.A., Murphy D.A., Washington C.D., Wilson T.S., Koob J.J., Davis D.R., et al. The effects of HIV/AIDS intervention groups for high-risk women in urban clinics. Am J Public Health 1994;84:1918-22.

62. Des Jarlais D.C., Hagan H., Friedman S.R., Friedmann P., Goldberg D., Frischer M., et al. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users. JAMA 1995;274:1226-31.

63. Clark S.J., Saag M.S., Decker W.D., Campbell-Hill S., Roberson J.L., Veld-kamp P.J., et al. High titers of cytopathic virus in plasma of patients with symptomatic primary HIV-1 infection. N Engl J Med 1991;324:954-60.

64. Но D.D. Time to hit HIV, early and hard [Editorial]. N Engl J Med 1995;333:450-1.

65. Kinloch-De Loes S., Hirschel B.J., Hoen B., Cooper D.A., Tindall B., Carr A., et al. A controlled trial of zidovudine in primary human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995;333:408-13.

66. Daar E.S., Moudgil T., Meyer R.D., Ho D.D. Transient high levels of viremia in patients with primary human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med 1991;324:961-4.

67. Jacquez J.A., Koopman J.S., Simon C.P., Longini I.M. Jr. Role of the primary infection in epidemics of HIV infection in gay cohorts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1994;7:1169-84.

68. Gates W. Jr., Cohen M.S. Early treatment of HIV infection [Letter]. N Engl J Med 1995;333:1783.

69. Vernazza P.L., Gilliam B.L., Dyer J., Fiscus S.A., Eron J.J., Frank A.C., et al. Quantification of HIV in semen: correlation with antiviral treatment and immune status. AIDS 1997;11:987-93.

70. Feder H.M. Jr., Milch L.R. Viral load and combination therapy for human immunodeficiency virus [Letter]. N Engl J Med 1997;336:959-60.

71. Li R.W., Wong J.B. Postexposure treatment of HIV [Letter]. N Engl J Med 1997;337:499-500.

72. Pinkeiton S.D., Holtgrave D.R., Bloom F.R. Postexposure treatment of HIV [Letter]. N Engl J Med 1997;337:500-1.

73. Pinkerton S.D., Holtgrave D.R., Pinkerton H.J. Cost-effectiveness of chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. Arch Intern Med 1997;157: 1972-80.

74. Fleishman J.A., Моr V. Insurance status among people with AIDS: relationships with sociodemographic characteristics and service use. Inquiry 1993;30:180-8.

75. Diaz T., Chu S.Y., Conti L., Nahlen B.L., Whyte B., Mokotoff E., et al. Health insurance coverage among persons with AIDS: results from a multistate surveillance project. Am J Public Health 1994;84:1015-18.

76. Stall R., Ekstrand M., Pollack L., McKusick L., Coates T.J. Relapse from safer sex: the next challenge for AIDS prevention efforts. J Acquir Immune Defic Syndr 1990;3:1181-7.

77. McCusker J., Stoddard A.M., McDonald M., Zapka J.G., Mayer K.H. Maintenance of behavioral change in a cohort of homosexually active men. AIDS 1992;6:861-8.